1) La transition médicale
Les parcours de transition peuvent s’effectuer auprès de médecins libéraux ou via des services spécialisés au sein de certains hôpitaux.
De prime abord, le recours à un·e médecin·e exerçant en libéral semble être la meilleure solution : elle permet à la personne en transition de choisir le/la praticien·ne en charge de sa transition, et sous réserve qu’iel accepte, de disposer de plus de flexibilité dans le suivi du processus de transition (délais de consultation, etc.).
Cette solution est cependant extrêmement coûteuse car de nombreux médecins libéraux pratiquent des dépassements d’honoraires qui ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale.
La seconde possibilité consiste à intégrer un des parcours hospitaliers conduits par la FPATH (anciennement Société Française d'Etudes et de prise en Charge de la Transidentité SoFECT), qui est une association de professionnels de santé impliquée dans la prise en charge des personnes trans. Ces parcours ont l’avantage d’être gratuits, mais sont beaucoup plus contraignants pour les personnes en cours de transition car il faut respecter les protocoles mis en place par la FPATH sous peine d’en être écarté.
Ces protocoles font l’objet de nombreuses critiques de la part des associations trans et LGBTQI, notamment parce qu’ils exigent un suivi pendant une durée minimale de deux années par une « équipe pluridisciplinaire » (composée d’un psychiatre, un orthopédiste et un endocrinologue) avant même de pouvoir commencer une hormonothérapie.
Cette condition est vivement critiquée non seulement parce qu’elle retarde considérablement le cours des parcours de transition, mais également parce qu’elle prive les personnes trans du libre choix de leur médecin, et surtout, parce que ces protocoles sont considérés par les personnes trans comme stigmatisants car psychiatrisants. De plus, de nombreux témoignages font état de pressions exercées sur les patient.es par les équipes soignantes pour les faire renoncer à leur transition.
Les frais et le remboursement des dépenses de santé en lien avec une transition
La transition médicale peut être partiellement ou totalement prise en charge par la Sécurité Sociale en tant qu’affection de longue durée (ALD-31 dite « hors liste ») : il faut pour cela se rapprocher de son/sa médecin traitant·e qui établira une demande de reconnaissance d’ALD, et précisera les différentes étapes envisagées de transition médicale.
Il est vrai que l’obtention du statut ALD peut permettre d’éviter d’avancer certains frais et de réduire le coût de certains actes opératoires réalisés en dehors des hôpitaux publics. Cependant, le statut ALD doit être signalé lors d’une demande de prêt bancaire, et peut entraîner une majoration très importante du montant des primes d’assurances. La demande d’ALD doit donc être particulièrement réfléchie.
Pour améliorer le remboursement des soins, il est également possible de souscrire une complémentaire santé (mutuelle). Il faut toutefois être vigilant car certains actes peuvent ne pas être remboursés : en général, tout acte qui n’est pas remboursé du tout par la Sécurité Sociale, même partiellement, ne donne pas lieu au remboursement par la mutuelle.
Toute chirurgie effectuée à l’étranger ne peut être prise en charge par la Sécurité Sociale que s’il peut être démontré que la technique concernée n’est pas disponible en France, ce qui est très rare.
Il existe actuellement une divergence de pratiques des Caisses régionales d’assurance maladie s’agissant du remboursement des actes médicaux relatifs aux parcours de transition, lorsqu’ils sont réalisés dans les hôpitaux publics hors « parcours FPATH » ou en libéral : en effet, certaines Caisses acceptent de procéder au remboursement des actes conformément à la classification commune des actes médicaux, même lorsque le parcours de transition a été effectué en dehors du parcours prévu par la SoFECT, tandis que d’autres Caisses le refusent. Plusieurs associations préparent actuellement des recours judiciaires contre ces décisions ainsi que contre les conditions posées par la classification pour ouvrir droit au remboursement.
Quel recours en cas de refus de prescription d’hormonothérapie?
L’hormonothérapie est souvent la première étape d’une transition médicale et consiste, par la prise de traitements hormonaux fortement dosés, à stimuler les caractères sexuels secondaires correspondant à l’identité de genre de la personne. Ces traitements ne peuvent être prescrits que sur ordonnance par un endocrinologue (en ce qui concerne la testostérone), qui est un·e médecin spécialisé·e, ou par le/la médecin traitant·e (pour les hormones féminisantes). La personne doit être suivie très régulièrement tout au long du traitement.
Le code de déontologie des médecins prévoit à son article 8 qu’un·e médecin est libre de ses prescriptions. Cela signifie qu’il n’est pas possible de contraindre un·e médecin à prescrire une hormonothérapie, et que le/la médecin peut refuser celle-ci sans commettre de faute et sans engager sa responsabilité. Aucun recours ne peut être exercé contre le refus d’un·e médecin. En revanche, il est possible de renouveler la demande autant de fois que souhaité jusqu’à trouver un·e praticien·ne qui accepte. Il est donc recommandé de se rapprocher d’associations trans pour être orienté·e vers des personnes ou des structures qui acceptent de prescrire ces traitements et de suivre les personnes en transition. Certain·es médecins exigent un certificat médical établi par un psychiatre attestant de l’état de santé psychique avant le début de l’hormonothérapie : cette condition n’est pas prévue par la loi, mais puisque le/la médecin est libre de ses prescriptions, il est préférable de disposer de ce document avant toute consultation d’un endocrinologue.
La personne trans qui suit une hormonothérapie a le droit, à tout moment, de prendre la décision d’interrompre le traitement, ou encore de changer de praticien·ne.
Quel recours en cas de refus de chirurgie de confirmation de genre ?
La chirurgie de confirmation de genre (autrefois appelée opération de réassignation) consiste en des interventions chirurgicales ayant pour but de modifier les caractères sexuels primaires ou secondaires d'une personne afin de faire correspondre son apparence physique à son identité de genre.
Le code de déontologie des médecins prévoit à son article 47 qu’en dehors des cas d’urgence, un·e médecin a le droit de refuser ces soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. Cela signifie là aussi que le/la médecin peut refuser de pratiquer une intervention de confirmation de genre, sans commettre de faute ou engager sa responsabilité. Il n’est encore pas possible de faire de recours contre ce refus, mais il est possible de renouveler la demande autant de fois que souhaité jusqu’à trouver un·e praticien·ne qui accepte. Il est recommandé de se rapprocher d’associations trans pour être orienté·e vers des personnes ou des structures qui acceptent de pratiquer ce type d’opérations.
Dans tous les cas, le droit au respect de l’intégrité physique et du consentement demeure : un·e médecin n’a pas à imposer un acte chirurgical à la personne en transition et doit recueillir préalablement son accord.
2) Le droit à l'assistance médicale à la procréation
Le droit de faire conserver ses gamètes (ovocytes et spermatozoïdes)
L’article L. 2141-11 du Code de la santé publique prévoit que toute personne dont la prise en charge médicale risque de faire baisser la fertilité peut se voir offrir le droit de conserver ses gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes).
Actuellement, seuls certains Centres d'Etudes et de Conservation des Oeufs et du Sperme (CECOS) acceptent de façon systématique le recueil des ovocytes et des spermatozoïdes des personnes trans. Il existe un risque pour la personne trans de se voir refuser le recueil et la conservation de ses gamètes, et comme toute décision à caractère médical, aucun recours ne peut être fait contre celle-ci en raison du principe de la liberté de refus de soins (article 47 du code de déontologie). En cas de refus de recueil par un CECOS, la solution la plus simple et la moins coûteuse reste de s’orienter vers un autre CECOS, en sélectionnant parmi ceux ne pratiquant pas de discrimination entre les personnes cis et les personnes trans. Il est donc recommandé de se rapprocher d’associations trans pour être orienté·e vers un CECOS qui accepte de recueillir et de conserver les gamètes.
L’autre solution plus complexe et coûteuse consiste à se rendre à l’étranger, le plus souvent en Espagne ou en Belgique (à titre indicatif, pour un homme trans, une extraction d’ovocytes réalisée à l’étranger, et donc non remboursée par la Sécurité sociale, coûte entre 2 000 € et 4 000 €, et, pour une femmes trans, la conservation de sperme coûte environ 100 €).
Une évolution des pratiques des CECOS est cependant prévisible : en effet, le Défenseur des droits a pris position dès 2015 en faveur de l’application de ce texte aux personnes trans (Avis du Défenseur des droits MSP-2015-009).
La PMA pour les personnes trans
Depuis la loi bioéthique de 2021, la PMA est à présent autorisée en France pour toutes les femmes (mariée ou non). Elle ne l’est toujours pas pour les hommes trans, si ces derniers ont procédés à un changement de la mention du sexe à l’état civil.
L’accès à la PMA est en effet subordonné à la mention du sexe à l’état civil. Les personnes trans ne peuvent ainsi bénéficier de la PMA que dans certaines situations :
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les hommes trans n’ayant pas procédé à un changement de sexe à l’état civil peuvent porter l’enfant s’ils le souhaitent ;
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les hommes trans ayant procédé à un changement de sexe à l’état civil peuvent bénéficier de la PMA seulement en tant que partenaire d’une personne en mesure de porter l’enfant, et ayant une mention F sur son état civil ;
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les femmes trans ayant procédé ou non à un changement de sexe à l’état civil peuvent bénéficier de la PMA en tant que partenaire d’une personne en mesure de porter l’enfant, et ayant une mention F sur son état civil.
Concernant les transferts de gamètes entre partenaires, la situation juridique est incertaine. La méthode de réception des ovocytes du partenaire (ROPA) n’a pas été autorisée par la loi bioéthique de 2021. Les hommes trans (ayant ou n’ayant pas modifié leur mention de sexe à l’état civil) ne peuvent pas fournir leurs gamètes à leur partenaire qui porterait l’enfant.
Pour les femmes trans, la situation varie en fonction du changement de la mention du sexe à l’état civil. Si la femme trans n’a pas modifié sa mention de sexe, ses gamètes pourraient être utilisées. Mais le droit pour les femmes trans ayant modifié leur mention du sexe d’utiliser leurs gamètes n’a pas été garanti. Il est donc possible que la prise en charge varie en fonction des pratiques des différents centres CECOS, et que ces derniers se réservent le droit d’utiliser les gamètes, ou de proposer le recours à un tiers donneur.
Une solution serait l’autoconservation des gamètes. En effet, la conservation des gamètes en cas de prise en charge médicale risquant d’altérer la fertilité, et leur restitution ultérieure dans le cas d’une PMA sont garanties par la loi (L. 2141-11 et L. 2141-12 du Code de la santé publique). Ainsi, il semblerait possible, en théorie, de contourner l’interdiction de la ROPA. Un homme trans ayant conservé ses ovocytes pourrait les donner à son ou sa partenaire, et une femme trans ayant conservé ses spermatozoïdes pourrait les transmettre à son ou sa partenaire. Il se poserait alors la question de la filiation, car ces hypothèses n'ont pas été prévues par le droit.
Ces hypothèses doivent néanmoins être envisagées avec beaucoup de précaution : si ces droits n’ont pas été interdits, ils ne sont pas garantis. Là encore, les prises en charge pourront varier en fonction du centre CECOS.